05.04.2023
05.04.2023
Рассмотрены проблемы кадрового обеспечения российской системы здравоохранения, влияние общего уровня финансирования, реформы оплаты труда, уровня профессиональной подготовки на динамику занятости врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Цель работы – определение основных тенденций в области кадрового обеспечения отрасли и оценка степени влияния на работников здравоохранения факторов, связанных с размерами государственных расходов и эффективностью системы оплаты труда.
Исследование проведено с использованием методов статистического и контент-анализа нормативных документов, научной литературы и интернет-источников. Новизна работы состоит в наблюдении цикличного характера занятости в сфере здравоохранения в период 1990–2020 гг., который имел пики роста занятости в периоды увеличения расходов на оплату труда и пики падения, приходившиеся на периоды экономических кризисов. По результатам исследования установлено влияние условий найма и размера госрасходов на изменения уровня занятости в здравоохранении. Сделаны выводы об актуальности повышения окладов и стандартизации стимулирующих выплат и надбавок работникам здравоохранения, перехода на прямое бюджетное финансирование отрасли. На практике полученные результаты исследования могут использоваться при усовершенствовании системы оплаты труда и управления кадровым потенциалом в здравоохранении в условиях текущих потребностей общества.
Рынок труда в здравоохранении в значительной степени зависит от расходов государства, поскольку оказание неотложных медицинских услуг в нашей стране является одной из фундаментальных гарантий гражданам. Более того, по мере старения общества государство вынуждено брать на себя гарантии по уходу за лицами старшего поколения, которые в значительной части реализуются посредством оказания специализированных медицинской помощи и ухода.
Одним из важнейших факторов, влияющих на эффективность оказания услуг населению в области здравоохранения, является кадровый потенциал отрасли [1], напрямую зависящий от условий труда и, особенно, от уровня заработной платы [2]. Каковы же основные тенденции в кадровом обеспечении отрасли? Какова степень влияния на работников здравоохранения факторов, связанных с размерами госрасходов и эффективностью системы оплаты труда?
Для того чтобы попытаться ответить на эти и другие вопросы проанализируем динамику изменений рынка труда здравоохранения за 2005– 2020 гг. по следующим основным параметрам: численности персонала (в том числе по группам медработников и основным медицинским специальностям), уровню оплаты и удовлетворенности условиями труда.
Занятость в любой отрасли зависит от объемов спроса и расходов на ее услуги. На представленном графике расходов средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (рис. 1) видно, что их объем последовательно увеличивался [3].
В 1990–1995 гг. численность занятых в здравоохранении приросла на 200 тыс. человек, что, в первую очередь, связано с его переходом на рыночные отношения и передачу от централизованных органов управления непосредственно лечебно-профилактическим учреждениям функций по управлению персоналом, ведению бухгалтерии, осуществлению закупок и иной административно-хозяйственной деятельности. Увеличившийся до пикового значения – 4 млн 625 тыс. кадровый контингент отрасли, в 2015 г. начинает сокращаться и в 2018 г. уменьшается до 4,4 млн человек (рис. 2).
Начиная с 1995 г. в России наблюдается также рост общей численности врачей всех специальностей (за исключением периода с 2011 г. по 2015 г., когда число врачей сократилось на 9,6 % – до 673 тыс. человек). Если в 1995 г. по данным Росстата она составляла 653,7 тыс. человек, то на конец 2020 г. – 737,4 тыс. человек, увеличившись на 12,8 % (рис. 3).
В 2007–2020 гг. в российском здравоохранении зафиксировано два последовательных цикла снижения и роста численности врачей (рис. 3). В 2007 г. в рамках реализации новой системы оплаты труда (далее НСОТ) введено понятие базовых окладов по профессионально-квалификационным группам в зависимости от уровня образования и началось применение стимулирующих надбавок (как основного элемента заработной платы, призванного повысить производительность труда и его качество).
В 2012 г. Указом Президента № 512 от 7 мая 2012 г. «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» были утверждены показатели достижения индикаторов в оплате труда по отдельным категориям работников бюджетной сферы по отношению к средней заработной плате по субъектам РФ [4]. Если переход на НСОТ в 2008 г. привел к росту численности врачей, то введение новых (повышенных) показателей по заработной плате имело разнонаправленный характер (рост до 2014 г., затем резкое снижение, а с 2016 г. вновь восстановительный рост).
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что рынок труда врачей в здравоохранении имел как минимум три относительно самостоятельных цикла изменения их численности.
Подобное волновое движение мы видим и в отношении среднего медицинского персонала (рис. 4).
Результаты исследования показали, что колебательные циклы занятости в организациях здравоохранения практически совпадают с динамикой занятости врачей (рис. 2, 3), а влияние профессиональной подготовки врачебных кадров на данные циклы минимально, о чем свидетельствуют графики выпуска специалистов высшего и среднего звена (рис. 5).
После спада выпуска специалистов среднего звена в 2012–2014 гг., их численность в медорганизациях напротив стала увеличиваться. При этом изменения в численности выпускников колебались в пределах плюс/минус 10 тыс. человек, а численности персонала данной категории – в пределах 90–100 тыс. человек, т. е. влияние фактора подготовки кадров было относительно небольшим.
Рис. 1 / Fig. 1. Поступление и расходование средств ТФОМС / Receipt and expenditure from the territorial compulsory medical insurance fund
Источник / Source: cоставлено авторами на основе данных Росстата / compiled by the authors according to Rosstat.
Рис. 2 / Fig. 2. Всего занятых в здравоохранении, тыс. чел. / Total employed in healthcare, thousand people
Источник / Source: cоставлен авторами на основе данных Росстата / compiled by the authors according to Rossta
Рис. 3 / Fig. 3. Численность врачей всех специальностей (физических лиц) в организациях, оказывающих медицинские услуги, на конец года (1995–2020 гг.) / Number of doctors of all specialties (individuals) in organizations providing medical services, at the end of the year (1995–2020)
Источник / Source: cоставлен авторами на основе данных Росстата / compiled by the authors according to Rosstat.
Рис. 4 / Fig. 4. Численность среднего медицинского персонала, всего / Number of mid-level healthcare workers, total
Источник / Source: cоставлен авторами на основе данных Росстата / compiled by the authors according to Rosstat.
Рис. 5 / Fig. 5. Подготовка специалистов среднего звена для сферы «Здравоохранение» / Training of mid-level professionals for "Healthcare"
Источник / Source: составлен авторами на основе данных Росстата / compiled by the authors according to Rosstat.
Рис. 6 / Fig. 6. Подготовка бакалавров, специалистов, магистров для сферы «Здравоохранение» / Preparation of bachelors, specialists, and masters for "Healthcare"
Источник / Source: составлен авторами на основе данных Росстата / compiled by the authors according to Rosstat.
Еще менее значимо влияние профессионального образования на динамику численности занятых специалистов с высшим образованием, выпуск которых постоянно рос, за исключением 2016 г. (рис. 6).
При анализе основных показателей развития системы здравоохранения (табл. 1, 2) следует обратить внимание на то, что только за период 1990– 1995 гг. при сокращении числа врачей на 13,6 тыс. человек общая численность дополнительных рабочих мест в отрасли составила 205тыс.! Средняя заработная плата за эти 5 лет сократилась на 19 %, а соотношение средней заработной платы в здравоохранении и в экономике снизилось с 0,76 до 0,73.
В это же самое время увеличивалась нагрузка на занятых: если в 1990 г. данный показатель был на уровне 0,76, то в 1995 г. – 0,79.
Таким образом первый пятилетний период отразил разнонаправленные тенденции занятости. С одной стороны, в результате перехода от прямого бюджетного к смешанному финансированию (средствам обязательного и добровольного страхования, соплатежам населения и др.), а также передачи медучреждениям широких полномочий по ведению кадрового и бухгалтерского учета, закупкам, строительству и т. п., значительно увеличился управленческий персонал.
С другой стороны, ухудшение условий труда определенной части ключевого персонала (увеличение нагрузки, снижение заработной платы как внутри системы, так и по отношению к размеру заработных плат в других отраслях) привело к массовому сокращению кадров и их перераспределению в другие отрасли экономики.
В период 2000–2004 гг. число медработников в возрасте 20–24 года сократилось с 378 до 260 тыс. человек, в возрасте 25–29 лет – с 546 до 377 тыс. человек, в возрасте 30 – 34 года – с 483 до 474 тыс. человек, 40–44 года – с 650 до 549 тыс. человек (табл. 2), [5].
Доля заработной платы в ВВП, приходящаяся на здравоохранение в период 2002–2007 гг., практически оставалась неизменной – в пределах 2 % (табл. 3). При этом надо напомнить, что в 2003–2004 гг. в связи с тенденцией к ее сокращению, потребовалось изыскать дополнительные источники финансирования оплаты труда врачам первичного звена. Например, в 2005 г. начался эксперимент по введению доплаты в размере 10 тыс. руб. врачам первичного звена, а также введение родовых сертификатов.
Таблица 1. Основные показатели развития системы здравоохранения в 1990–2004 гг. / Main indicators of healthcare system development in 1990–2004
| Всего занятых в отрасли «Здравоохранение» / otal employed in the Healthcare industry |
1990 | 1995 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Всего занятых в отрасли «Здравоохранение», тыс. чел. | 4238 | 4443 | 4503 | 4531 | 4591 | 4672 | 4698 |
| Численность врачей | 667,3 | 653,7 | 680,2 | 677,8 | 682,4 | 686 | 688,2 |
| Мощность врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений (тысяч посещений в смену) | 3221,7 | 3457,9 | 3533,7 | 3548,4 | 3565,2 | 3557,8 | 3577,5 |
| Средняя нагрузка на занятых в здравоохранении | 0,76 | 0,79 | 0,78 | 0,78 | 0,78 | 0,76 | 0,76 |
| Средняя заработная плата в экономике (рублей) | 548 | 472,4 | 2223 | 3240 | 4360 | 5499 | 6740 |
| Средняя заработная плата в здравоохранении (рублей) | 416,4 | 348,5 | 1370,9 | 2004,0 | 3225,3 | 3754,9 | 4736,2 |
| Соотношение средней заработной платы в здравоохранении к средней заработной плате в экономике в % | 0,76 | 0,73 | 0,62 | 0,62 | 0,73 | 0,68 | 0,70 |
| Расходы консолидированного бюджета на здравоохранение в % ВВП | - | 2,9 | 2,1 | 2 | 2,3 | 2,2 | 2,2 |
Таблица 2. Распределение численности занятых в здравоохранении по возрастам / Distribution of the number of people employed in healthcare by age
| Занятые в отрасли (всего) / Employed in the industry (total) | в том числе в возрасте, лет / including age, years | Средний возраст занятых, лет / Average age of employees, years | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| до 20 | 20-24 | 25-29 | 30-34 | 35-39 | 40-44 | 45-49 | 50-54 | 55-59 | 60-72 | |||
| Годы | Всего, тыс. чел. | |||||||||||
| 2000 | 4157 | 39 | 378 | 546 | 483 | 643 | 650 | 559 | 436 | 207 | 217 | 39,7 |
| 2001 | 4219 | 34 | 355 | 534 | 493 | 640 | 632 | 617 | 522 | 156 | 236 | 40,0 |
| 2002 | 4234 | 24 | 342 | 515 | 498 | 612 | 688 | 609 | 514 | 158 | 274 | 40,4 |
| 2003 | 4322 | 39 | 291 | 562 | 531 | 562 | 720 | 601 | 521 | 258 | 239 | 40,6 |
| 2004 | 3570 | 16 | 260 | 377 | 474 | 483 | 549 | 566 | 434 | 232 | 180 | 41,0 |
Таблица 3. Оплата труда (без скрытой оплаты труда и скрытых смешанных доходов) по виду деятельности «Государственное управление» по секторам в структуре ВВП в 2002–2007 гг. / Compensation (without hidden wages and hidden mixed incomes) by type of activity “Public Administration” by sectors in the structure of GDP in 2002–2007
| 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Государственное управление | 8,7% | 8,8% | 8,7% | 8,3% | 8,6% | 8,7% |
| Здравоохранение и предоставление социальных услуг | 2,12% | 1,97% | 1,99% | 1,89% | 2,16% | 2,22% |
В Приказе Минздрава России от 3 июля 2002 г. № 210 «О концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации», в разделе «II. Современное состояние кадровых ресурсов здравоохранения» было отмечено, что несмотря на то, что численность занятых в отрасли составляла 4,5 % всех занятых в экономике России (из них «604 тысячи врачей и 1,4 млн человек работников со средним образованием»), сохраняются следующие кадровые проблемы: несоответствие численности и структуры кадров объемам деятельности, задачам и направлениям реформирования отрасли; наличие диспропорций в структуре медицинского персонала – между врачами общего профиля и узкими специалистами, врачами и средним медицинскими работниками, между различными территориями, городской и сельской местностью, между учреждениями специализированных видов помощи и первичным звеном; несовершенство нормативно-правовой базы, несоответствие подготовки специалистов потребностям практического здравоохранения и задачам структурной перестройки отрасли; отсутствие научно-обоснованных методов планирования численности медицинского персонала, недостаточная социальная защищенность работников здравоохранения; низкий уровень оплаты труда, не способствующий привлечению и закреплению специалистов в отрасли; усиление тенденции оттока из отрасли молодых специалистов.
Однако запланированные Минздравом меры по повышению уровня жизни (условий найма) работников в 2003 г. так и не были реализованы, что побудило десятки тысяч молодых медиков покинуть отрасль (табл. 2).
Начиная с 2005 г. численность занятых стала восстанавливаться, увеличившись к 2010 г. с 4,548 до 4,621 млн человек (рис. 1). Однако к 2012 г. она опять снизилась практически до уровня 2005 г. Отчасти это можно объяснить введением новой системы оплаты труда в 2008 г., которая позволила формировать ФОТ (на федеральном уровне он был увеличен на 30 %) без жесткой привязки к штатной численности. Но одновременно действовал и другой фактор – оптимизация коечного фонда в рамках продолжающейся реформы в системе здравоохранения [6].
В результате только за два года – с 2010 по 2012 гг. заработная плата работников здравоохранения выросла на 31 %, а занятых в специализированных клиниках и больницах широкого профиля – на 32 % (табл. 4). Начиная с 2005 г. растет и соотношение средней заработной платы в здравоохранении и экономике в целом (рис. 7). Безусловно на данную динамику повлиял кризис 2008–2009 гг., последствия которого привели к сокращению этой доли с 80 % в 2009 г. до 78 % в 2012 г. При этом темпы роста средней заработной платы в здравоохранении в отличие от периода 1990-х начала 2000-х гг. практически сравнялись с темпом роста СЗП по экономике РФ в целом, что создавало более благоприятные условия для найма персонала (рис. 8).
Тем не менее кардинальным образом решить проблему дефицита кадров в этот период не удалось, о чем свидетельствует Распоряжение Правительства РФ от 15.04.2013 № 614-р «О комплексе мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года», предусматривающее традиционные меры, связанные с развитием системы социальной поддержки работников, совершенствованием нормирования труда и целевой профессиональной подготовки.
Таблица 4. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников, занятых в здравоохранении, производстве фармацевтической продукции и изделий медицинской техники/ Average monthly nominal accrued wages of employees employed in healthcare, production of pharmaceutical products and medical equipment
| 2010 | 2011 | 2012 | |
|---|---|---|---|
| Здравоохранение и предоставление социальных услуг | 15724 | 17545 | 20641 |
| деятельность в области здравоохранения, из нее: | 16533 | 18462 | 21728 |
| деятельность лечебных организаций, из нее: | 16323 | 18295 | 21525 |
| больничных организаций широкого профиля и специализированных | 16547 | 18622 | 21970 |
| санаторно-курортных организаций | 14048 | 14987 | 17081 |
| врачебная практика | 17570 | 19406 | 23032 |
| стоматологическая практика | 16679 | 18842 | 21787 |
| прочая деятельность по охране здоровья | 17304 | 18725 | 21800 |
| ветеринарная деятельность | 12685 | 13776 | 15791 |
| предоставление социальных услуг | 11741 | 13150 | 15376 |
| Производство фармацевтической продукции | 21563 | 25620 | 30436 |
| Производство изделий медицинской техники, включая хирургическое оборудование, и ортопедических приспособлении | 22695 | 25517 | 30260 |
Поскольку решение о переходе на новые системы оплаты труда было принято с учетом фактического уровня финансовой обеспеченности разных типов медицинских учреждений, уже на начальном этапе пришлось столкнуться с рядом финансовых и организационных трудностей. В связи с тем, что уровни дифференциации между профессионально-квалификационными группами работников были установлены на самом низком пределе, уровень базовых окладов по первой профессиональной группе, которая включала в себя санитарок, оказался ниже МРОТ, что сразу же вызвало конфликты с профсоюзами работников здравоохранения. Для того, чтобы выйти на уровень МРОТ всеобъемлющей практикой стало сочетание в заработной плате этой категории работников базовой ставки оклада, компенсационных выплат и надбавок за совместительство, что привело к снижению общего уровня гарантий в заработной плате. Этому способствовала и новая редакция 129 ст. ТК РФ, которая исключила абзац 2, запрещавший включать в состав МРОТ компенсационные и стимулирующие выплаты.
Рис. 7 / Fig. 7. Динамика среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников в среднем по экономике и в сфере здравоохранения и социального обслуживания, 2000–2016* гг., в % / Dynamics of the average monthly nominal accrued wages of employees in the economy and healthcare and social services sector, 2000–2016*, %
Источник / Source: составлен по данным Росстата / compiled by the authors according to Rosstat.
Рис. 8 / Fig. 8. Соотношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников в среднем по экономике и в сфере здравоохранения и социального обслуживания, 2009–2015 гг., в % / The ratio of the average monthly nominal accrued wages of employees in the economy and healthcare and social services sector, 2009–2015, %
Источник / Source: составлен по данным Росстата / compiled by the authors according to Rosstat.
Кроме того, на начальном этапе отсутствовали региональные и общефедеральные нормативы затрат труда на оказание медицинских услуг, что позволило медицинским организациям по-разному оценивать и оплачивать труд работников, выполняющих однотипные функции и одинаковый объем работ даже в одном учреждении.
Правоприменительная практика НСОТ также показала неготовность руководства медицинских организаций четко определять трудовые функции и показатели эффективности для работников [7]. Трудовые договора носили общий и неконкретный характер. Возникла проблема четкого определения критериев премирования работников. Поскольку источником стимулирующих выплат являлась в основном экономия ФОТ, они были непостоянными, что в условиях отсутствия четких критериев создавало условия для еще большей их дифференциации между работниками.
В некоторых случаях увеличение в структуре оплаты труда стимулирующих выплат за пределы 30 % стало инструментом манипулирования работниками, включая «выдавливания» неугодных.
Недовольство работников также вызвало исключение из системы оплаты труда надбавок за стаж. С одной стороны, это обеспечивало перераспределение ФОТ в пользу наиболее эффективных работников, а с другой, выравнивание уровня оплаты труда молодых специалистов и специалистов, имеющих определенный опыт, снижало эффект лояльности профессии. В некоторых случаях средства от ликвидации стажевых надбавок направлялись для поддержания общих базовых окладов.
Нехватка персонала и низкий базовый объем финансирования медицинских учреждений (особенно в регионах с низким уровнем бюджетной обеспеченности) приводили к повсеместной практике включения в состав стимулирующих надбавок оплату труда за внутреннее совместительство, что по сути является нарушением действующего трудового законодательства. Оплата за совмещение трудовых функций должна включать в себя как часть базового оклада пропорционально выполненному объему (рабочему времени) дополнительной работы, так и надбавку за интенсивность и особые условия труда. Однако, в реальной жизни совместители вместе с базовым окладом по основной должности получали только пропорциональную часть базового оклада, без дополнительных компенсационных или стимулирующих выплат.
Еще одной острой проблемой стал слабый контроль со стороны учредителей за распределением ФОТ между основным и административным персоналом. Несмотря на наличие в положении о НСОТ кратных ограничений оплаты руководителя и его заместителей к средней заработной плате основного персонала, возникли исключения в зависимости от статуса организации. Премии руководителям выплачивались в безусловном порядке, а не на основе оценки эффективности работы. Часто показатель «динамика оплаты труда основного персонала» вообще не включался в перечень оценки эффективности работы руководства. Таким образом, создавались предпосылки для необоснованного увеличения расходов ФОТ в пользу административных работников, а не в пользу врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Естественно, что такое положение дел приводило к росту социального напряжения внутри трудовых коллективов, повышению степени неудовлетворенности условиями труда.
Сохранилась низкая первоначальная база расходов на оплату труда. Слабые регионы не смогли выдержать 30%-го увеличения ФОТ, экономически же сильные регионы, увеличив ФОТ на 30 %, фактически компенсировали отставание ФОТ от накопленного и текущего уровня инфляции.
В 2013 г. Минздравом России было подготовлено и направлено в субъекты Российской Федерации методическое письмо от 9 апреля 2013г. № 16–5/10/2 2540 о сохранении медицинских кадров. В методических рекомендациях приводились данные социологических опросов, согласно которым 9 % выпускников вузов планируют трудовую эмиграцию, 22 % планируют в той или иной форме продолжить обучение за границей, а 11 % не хотят работать в медицинских организациях.
Особую озабоченность вызывала необеспеченность кадрами сельских территорий. Только 21 % из числа опрошенных врачей в возрасте до 35 лет заявляли о готовности работать в сельских и отдаленных территориях, но среди выпускников медицинских вузов этот показатель был еще ниже – 17 %. Среди основных причин назывались неконкурентоспособные условия найма и жизни (отсутствие жилья, недостаточный уровень материальных льгот, профессиональная изолированность, отсутствие профессионального роста).
В 2013–2020 гг. отмечалась положительная динамика роста ВВП и ФОТ (рис. 9). Однако, сохраняющийся по-прежнему дефицит кадров в отрасли в очередной раз потребовал изменения условий оплаты труда [8]. Новый этап развития системы оплаты труда в здравоохранении начался с мая 2012 г. В соответствии с Указом Президента РФ от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», в частности, подпунктом е пункта 1 были установлены количественные показатели для размера оплаты труда. Кроме того, в развитие Указа было принято Распоряжение Правительства РФ от 26.11.2012 № 2190-р «Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012–2018 годы» (далее – Программа).
В качестве целей совершенствования НСОТ в Программе указывалось обеспечение дифференциации оплаты труда работников, выполняющих работы различной сложности и установление оплаты труда в зависимости от качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг (выполняемых работ) и эффективности деятельности работников по заданным критериям и показателям.
Несмотря на то, что Программа практически не развивала НСОТ, а лишь акцентировала внимание на привязке размера заработной платы работников бюджетных организаций к качественным и количественным характеристикам, установленные соотношения средней заработной платы ключевых специалистов отрасли сыграли свою роль: заработная плата стала расти более высокими темпами и ее основной прирост пришелся на 2018 г. – срок окончания действия Указа Президента.
Рис. 9 / Fig. 9. Динамика роста ВВП и ФОТ в России в период 2011–2021 гг. / Dynamics of GDP and payroll growth in Russia for 2011–2021.
Источник / Source: составлено авторами на основании данных Росстата / compiled by the authors according to Rosstat.
Результаты проверки региональных лечебных учреждений, проведенной Министерством здравоохранения, показали, что доля постоянной части (оклада) в структуре ЗП составляет около 30 %, а стимулирующие выплаты, которые в отсутствие четких критериев оценки качества и результативности труда во многом зависят от субъективного мнения руководителя, составляют более 50 %, что приводит к тому, что при одинаковых качественных характеристиках (квалификация, стаж работы и др.) ЗП работников даже в одном учреждении значительно отличаются. Представляется, что при довольно высоком уровне стандартизации оказания медицинских услуг, такая разница в ЗП недопустима.
По оценкам Счетной Палаты РФ в большинстве случаев «ЗП выросла за счет жесткого сокращения персонала и увеличения нагрузки, а также перевода работников на 0,5 ставки и менее. По данным Росстата за 2013–2019 гг. младший медперсонал сократился на 61,3 %, социальные работники – на 32,2 %. Общая численность работников по всем, предусмотренным указами президента категориям, сократилась на 14,5 %».
Несмотря на то, что основные медицинские услуги оказывают врачи и средний медицинский персонал, в сложившейся системе оплаты труда именно у младшего медицинского персонала в структуре оплаты 65 % составляют надбавки за достигнутые результаты. Это означает, что самой незащищенной категорией являются санитарки [9]. Стимулирующие выплаты зачастую маскируют оплату совмещения обслуживаемых зон. Таким образом, руководители стараются сэкономить на ФОТ.
Таблица 5. Доля окладной части в структуре оплаты труда работников бюджетной сферы / The share of the salary in the structure of remuneration of public sector employees
| Сфера деятельности / Field of activity | Доля оклада, % / Salary share, % | |
|---|---|---|
| 2018 | 2021 | |
| Образование | 70 | 70 |
| Здравоохранение | 55-60 | 55 |
| Культура | 50-55 | 50 |
| Физическая культура и спорт | Нет данных | 70 |
| Ветеринария | Нет данных | 60 |
При сравнении долей окладной части, рекомендуемых для государственных и муниципальных учреждений различных бюджетных отраслей на 2018 и 2021 гг., констатируем: существенных изменений не произошло, за исключением установления гарантированной надбавки для работников физической культуры и спорта, а также ветеринарии (табл. 5). Кроме того, в здравоохранении и культуре в 2018 г. была установлена «вилка» окладной части, которая была удалена в 2021 г. и оставлена минимальная граница оклада. Здравоохранение с точки зрения формирования понятных и стабильных условий оплаты труда значительно уступает системе образования и другим бюджетным отраслям.
Таблица 6. Распределение численности врачей по квалификационным категориям (в %) / Distribution of the number of doctors by qualification categories (in percents)
| 2005 | 2010 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Врачей, всего | ||||||
| Имеют квалификационную категорию: | ||||||
| высшую | 26 | 29 | 30 | 30 | 29 | 29 |
| первую | 21 | 18 | 13 | 12 | 12 | 11 |
| вторую | 7 | 5 | 5 | 5 | 5 | 4 |
| Имеют сертификат специалиста | 80 | 89 | 98 | 99 | 99 | 97 |
Таблица 7. Распределение численности занятых в здравоохранении по возрастным группам (в среднем за год) / Distribution of the number of people employed in healthcare by age groups (annual average)
| Занятые в здравоохранении, всего, в % к итогу / Employedin healthcare, total, in % of total |
в том числе в возрасте, лет / including age, years | Средний возраст занятых, лет / Averageage of employees,years | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| До 20 | 20–24 | 25–29 | 30–34 | 35–39 | 40–44 | 45–49 | 50–54 | 55–59 | 60–69 | 70 и старше | |||
| Всего | |||||||||||||
| 2017 | 100 | 0,2 | 3,7 | 11,2 | 11,1 | 11,9 | 13,6 | 13,7 | 14,8 | 11,6 | 7,9 | 0,5 | 43,6 |
| 2018 | 100 | 0,2 | 3,5 | 10,6 | 11,6 | 12,0 | 13,5 | 13,7 | 14,0 | 12,0 | 8,2 | 0,7 | 43,8 |
Таблица 8. Распределение численности среднего медицинского персонала по отдельным специальностям / Distribution of the number of mid-level healthcare workers by individual specialties
| 2005 | 2010 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Всего, тыс. человек | ||||||
| Численность среднего медицинского персонала, всего | 1529,8 | 1508,7 | 1549,7 | 1537,9 | 1525,2 | 1491,4 |
| из них: | ||||||
| фельдшеры (лечебное дело) | 160,7 | 160,1 | 129,9 | 131,4 | 132,8 | 134,5 |
| акушерки | 67,8 | 64,9 | 57,3 | 59,4 | 57,4 | 55,0 |
| медицинские сестры | 1045,8 | 1038,5 | 1069,1 | 1063,9 | 1064,4 | 1064,3 |
| лаборанты | 50,5 | 37,3 | 23,3 | 21,9 | 20,5 | 19,0 |
| медицинские лабораторные техники (фельдшеры-лаборанты) | 55,8 | 64,1 | 70,3 | 69,5 | 69,6 | 69,3 |
| рентгенолаборанты | 31,7 | 33,5 | 37,5 | 37,8 | 38,1 | 38,9 |
| зубные врачи | 24,9 | 22,2 | 18,6 | 18,7 | 17,2 | 16,2 |
| На 10 000 человек населения | ||||||
| Численность среднего медицинского персонала, всего | 107,7 | 105,6 | 105,8 | 104,8 | 103,8 | 101,6 |
| из них: | ||||||
| фельдшеры (лечебное дело) | 11,3 | 11,2 | 8,9 | 9,0 | 9,0 | 9,2 |
| акушерки | 8,9 | 8,5 | 7,3 | 7,5 | 7,3 | 7,0 |
| медицинские сестры | 73,6 | 72,7 | 73,0 | 72,5 | 72,5 | 72,5 |
| лаборанты | 3,6 | 2,6 | 1,6 | 1,5 | 1,4 | 1,3 |
| медицинские лабораторные техники (фельдшеры-лаборанты) | 3,9 | 4,5 | 4,8 | 4,7 | 4,7 | 4,7 |
| рентгенолаборанты | 2,2 | 2,3 | 2,6 | 2,6 | 2,6 | 2,6 |
| зубные врачи | 1,8 | 1,6 | 1,3 | 1,3 | 1,2 | 1,1 |
Нестабильность в условиях найма, значительное количество доплат и надбавок не оказывают стимулирующего воздействия на рост квалификации врачей. В период 2005–2018 гг. доля врачей, имеющих высшую квалификацию, оставалась стабильной – в пределах 29 %, а доля врачей первой и второй категории сокращалась (табл. 6).
Как видно из табл. 7 условия найма оказывали некоторое влияние на сокращение доли занятых в здравоохранении в категории 20–24 и 25–29 лет. Только с 2017 по 2018 гг. средний возраст работников системы здравоохранения увеличился с 43,6 лет до 43,8 лет. Конечно, не следует сбрасывать со счетов и общее влияние демографического сдвига в структуре занятости Российской Федерации, однако этому явлению вполне можно было противопоставить систему эффективных стимулов, способствующих притоку в отрасль молодежи.
В рассматриваемый нами период заметно сократился средний медицинский персонал: если в 2005 г. его численность составляла 1529,8 тыс. человек, то в 2018 г. она сократилась до 1491,4 (табл. 8), и это, напомним, при постоянном росте расходов на медицинские услуги и средней заработной платы. В наибольшей степени сокращение коснулось фельдшеров (со 160,7 тыс. в 2005 г. до 134,5 тыс. человек в 2018 г.), что связано с их несогласием с действующими условиями найма (фельдшеры в основном заняты в сельских и отдаленных территориях, а также на скорой и неотложной медицинской помощи) [1]. Такая же тенденция характерна и для акушерок.
Кадровое обеспечение в системе здравоохранения в значительной степени зависит от уровня размеров оплаты труда и прозрачности начисления заработной платы. К сожалению, реализовать данные условия в отраслевой системе оплаты труда не удалось. В целях устранения дефицита кадров в отрасли по-прежнему актуально требование в части повышения доли окладов в структуре заработной платы до 70 % и сокращения до 30 % стимулирующих выплат, стандартизации числа надбавок, установления четких критериев оценки труда. Также, необходимо создать систему эффективных стимулов для привлечения в отрасль молодых специалистов.
Установленная прямая зависимость уровня обеспеченности кадрами в здравоохранении от объёмов финансирования отрасли подразумевает необходимость в пересмотре его источников в пользу увеличения путем прямого бюджетного финансирования, учитывая опыт борьбы с пандемией и потребности населения в обеспеченности резервов медицинских мощностей.
Результаты проведенного исследования могут быть учтены в Министерстве здравоохранения РФ при разработке и внедрении новой системы оплаты труда работников здравоохранения.
Исследование осуществлено за счет бюджетных средств по государственному заданию Финансового университета при Правительстве Российской Федерации.
Александр Львович Сафонов – доктор экономических наук, профессор департамента психологии и развития человеческого капитала, ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации», Москва, Россия.
Андрей Васильевич Рагозин – кандидат медицинских наук, директор Центра проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Института региональной экономики и межбюджетных отношений ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации», Москва, Россия.
Светлана Александровна Глазунова – младший научный сотрудник ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации», Москва, Россия.
Сафонов А.Л. – научное руководство исследованием, определение цели исследования, подготовка общей концепции исследования, разработка концепции и методологии статьи, формирование статистической базы исследования, анализ полученных результатов, формирование выводов исследования.
Рагозин А.В. – конкретизация методов анализа, содержательный анализ полученных результатов, анализ материалов, анализ научной литературы, интерпретация полученных результатов, обоснование теоретико-методологических положений.
Глазунова С.А. – применение логического подхода к объекту исследования, рассмотрение исследуемого понятия как системы, анализ результатов, формулирование выводов исследования.
Материалы данной статьи не могут быть использованы, полностью или частично, без разрешения редакции журнала «Социально-трудовые исследования». При цитировании ссылка на ФГБУ «ВНИИ труда» Минтруда России обязательна.